据不完全统计，目前中国慢性难愈性创面患者约5 000万人，然而慢性难愈性创面是一类发病机制复杂、种类繁多、严重影响患者生活质量的重要慢性病。目前以糖尿病足、创伤性溃疡、压疮和下肢静脉性溃疡最常见[1]。此外，我国现有糖尿病患者约1亿多人，并且逐年增加，而糖尿病的远期主要并发症是周围血管及神经病变，进一步恶化周围组织形成创面。改革开放以来，中国经济和社会发生巨大变化，反映在疾病构成谱和人口老龄化等方面尤其突出。再者，糖尿病引起的创面是与人口老龄化高度相伴随性疾病，这些均对创面的形成、发展和防治的认识产生新的深远意义。目前，我国现有的医学模式和医疗机构的设置导致最后创面治疗人员分散，患者不能到相应的专科科室治疗，贻误最佳治疗时机。由此看来，新时代创面修复治疗专科单位建设的必要性和紧迫性越来越突显。自海南省建省以来30余年，尚未有学者做过海南省创面修复治疗必要性方面的论证。因此，本文统计热带地区海南省慢性难愈性创面患者的信息，分析海南省创面流行病学特征，制订科学的具有海南特色的创面治疗及预防方法，旨在进一步论证加强海南省创面修复专科建设的必要性。 资料与方法 1 资料收集 收集2016年1月—2018年12月海南医学院三所主要附属医院，即海南医学院第一附属医院、海南医学院第二附属医院、海南医学院附属海南医院(原海南省人民医院)959例创面患者流行病学特征资料，为保证所收集病案的质量，所选取的医院均为海南省三甲教学医院，其诊断以病案科国际疾病分类(ICD)编码为准，然后分析创面患者年龄、性别、致病原因、居住地、创面发生的季节、部位、致病菌、治疗方式及转归等。 2 统计学分析 统计分析变量包括创面患者年龄、性别、致病原因、发生季节、患者居住地、创面发生的部位、致病菌、治疗方式及结果等。收集的数据以GraphPad Prism 6作图并分类，采用回顾性的方法对所得数据进行统计分析。 结 果 1 创面患者性别、年龄、地区分布构成比 创面患者男性比例为63.0%，女性为37.0%。创面患者的年龄在所有年龄段均有分布；分布最多在60～80岁年龄段，占所有创面患者的36.8%；其次为40～60岁年龄段，占所有创面患者的31.1%。中老年人是高血压、糖尿病患者的主要发病人群；其次，随着年龄增大，骨质疏松明显，尤其是老年人，骨折后常卧床不起，是引起腰背部压疮的另一原因。海南省省内创面患者比例为87.6%，外省为11.7%，地域不详为0.7%。见表1。 表1 海南省创面患者性别、年龄、地区分布构成(n=959)性别男女年龄(岁)0～2020～4040～6060～8080～100地区分布省内省外不详例数(n)604355541182983531368401127比例(%)63.037.05.612.331.136.814.287.611.70.7 2 构成创面患者的主要病因及创面患者部位分布 糖尿病足病是创面的最主要病因，其次为压疮，第3位是创伤导致的伤口感染所形成的难愈合创面。创面部位最高发区域为下肢，占68.6%；其次为腰背骶尾部，占14.2%。炎热的海南本岛气候环境，加上传统习俗的影响，本岛居民，尤其是农村患者习惯性穿拖鞋、短裤，对下肢及足部保护作用较弱，糖尿病足患者感觉功能减退，容易被硬物刺破皮肤，加重感染的概率。见表2。 表2 慢性难愈性创面的病因及部位形成创面的病因糖尿病足动脉性溃疡创伤性溃疡压疮静脉性溃疡手术伤口感染创面发生的部位上肢下肢腰背骶尾头胸腹未记录例数(n)50837921734110885708146413022比例(%)53.03.99.518.04.311.38.268.614.24.02.92.1 3 创面微生物学 对患者分泌物进行分离培养得到151种细菌。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染分别居前两位。其中金黄色葡萄球菌92例，铜绿假单胞菌62例，真菌9例。通过对细菌革兰染色的结果分析，共有485例标本培养阳性，其中革兰阴性杆菌261例，占培养阳性标本的53.8%；革兰阳性球菌149例，革兰阴性球菌33例，革兰阴性球菌2例，真菌40例。见表3。 表3 微生物按照培养结果降序排列排序细菌名称例数1金黄色葡萄球菌922铜绿假单胞菌623奇异变形杆菌374大肠埃希菌335粪肠球菌286肺炎克雷伯菌227阴沟肠杆菌188鲍曼氏不动杆菌119白色念珠菌910嗜麦芽窄食单胞菌9 4 各年龄段患者治疗效果及治疗方式与转归分析 慢性难愈性创面患者经治疗后转归结果在年龄方面差异较大，<40岁患者创面的愈合能力较强，≥40岁患者创面的愈合整体较差，这可能受机体组织细胞新陈代谢功能的影响。创面患者治疗方式不同，创面的转归有显著差异。难愈合创面患者经多次彻底清创后给予一次性负压吸引持续引流治疗，或者待创面床准备完善后给予植皮。经手术治疗后愈合的比例为94.1%，部分非手术创面患者经抗感染，活血化瘀、营养支持等对症支持治疗后愈合的比例为84.5%。见表4。 表4 各年龄段患者治疗效果及治疗方式与转归分析[n(%)]年龄段(岁)0～2020～4040～6060～8080～100治疗方式手术治疗非手术治疗例数54117299353136423536愈合50(92.6)113(96.6)258(86.3)319(90.4)111(81.6)398(94.1)453(84.5)未愈合4(7.4)6(3.4)40(13.4)31(8.8)21(15.4)23(5.4)79(14.7)死亡0(0)0(0)1(0.3)3(0.8)4(3.0)2(0.5)4(0.8) 讨 论 体表难愈性创面由于其难以愈合的独特性，导致患者住院时间久，加重家庭医疗卫生支出，尤其是医疗卫生条件较差的地区，创面形成后不及时治疗，往往病情较重。难愈性创面如果得到合理的解决可以给患者带来巨大福利。热带地区海南省被称为“世界长寿之乡”，随着年龄的增加，各个器官机能减退，导致中老年人是慢性难愈性创面的主要人群，中老年人群中41～60、61～80、80～100岁患者分别占全部慢性难愈性创面患者的31.1%、36.8%和 14.2%，尤其以男性患者为主。2010年Fu等[2]对我国慢性创面流行病学进行了横断面调查研究，40～80岁人群是构成慢性创面的主力军。我国因慢性创面住院的患者在所有住院患者的比例中，糖尿病溃疡患者占32．6%、创伤性溃疡患者占23.8%、感染性溃疡患者占10.5%，糖尿病足是糖尿病患者常见致残、影响生活质量的慢性并发症之一，因其发病机制复杂、病程较长，治疗难度较大，严重影响患者的生活质量[3-4]。因此，通过前期对海南省创面流行病学调查笔者认为积极的外科手术治疗可明显提高慢性创面的愈合率。其次，海南省由于历史原因导致各个区域经济发展极不平衡，有些患者来就医时常感染重且合并其他慢性疾病。多种疾病纠缠一起形成恶性循环。因此，建设创面治疗中心加强对慢性难愈性创面的规范化治疗，形成“多点成线，线动成面”，进而绘制“区域性创面地图”，当前有必要建设创面治疗中心。热带地区海南岛常年多雨等特殊气候，形成高温、高湿、富氧的生态环境，形成了特殊的细菌结构谱，通过对慢性难愈性创面的分泌物进行分离培养后发现，革兰阴性杆菌占53.8%，革兰阳性球菌占30.7%，真菌占8.2%。革兰阴性细菌为主要致病菌，内陆其他城市以革兰阳性细菌居多。关泰宇等[5-7]发现，糖尿病足溃疡创面中以革兰阳性球菌为主，而海南省西部及北部地区慢性难愈性创面患者数量较多，这可能与热带季风气候引起的干湿度不均匀导致皮肤干燥破溃感染相关。 海南省空气含氧量充沛、负离子浓度高、紫外线强度大，空气湿润温暖等特点为创面的治疗带来益处[8]。富氧可以增加全身组织的氧含量，改善末梢循环低氧状态，促进有氧代谢，减少酸性物质生成，加快酸性物质及炎性因子的清除，为创面的愈合提供良好的天然气候环境。同时，氧气能破坏厌氧菌正常的生长繁殖条件，抑制其正常生长，与抗菌药物协同杀灭或抑制细菌生长，加速其愈合，提高创面患者的治愈率；血氧分压增高，增加机体对低氧的耐受力，延长组织坏死时间；氧在细胞能量代谢中十分重要，贯穿于整个机体的生物氧化各个环节。既往有学者提出高压氧用于治疗烧伤及糖尿病引起的创面[9-11]。有动物模型证实，富氧状态作用下可以修复损伤的内皮细胞功能，同时可降低血小板的粘附性，不利于血栓形成，使微循环血流通畅，增加局部组织血液灌注，并减轻缺血再灌注损伤[12]。海南省独特的气候环境结合临床外科手术对创面的治疗，一定可以取得“1+1>2”的效果。 目前海南省乃至全国范围内对创面的治疗并未形成规范，大多选用长期换药、抗感染等治疗，医护人员对于创面修复治疗力量相对薄弱，未来数年间激增的创面患者增加了对现有创面修复治疗专科的冲击力，现阶段建设创面修复治疗专科十分紧迫且必要。 总之，通过对海南省959例创面患者的流行病学分析，海南省创面修复治疗中心有必要在全省范围内展开，抱着以点带面、星星之火可以燎原的信心扛起海南省慢性创面治疗的大旗，为热带地区慢性难愈性创面的治疗贡献一份力量。 [1] 姜玉峰,付小兵,陆树良,等.中国人群体表慢性难愈合创面病原微生物学特征分析[J].感染、炎症、修复,2011,12(3):134-138. [2] Fu XB，Sheng Z,Cherry GW,et al.Epidemiological study of chronic dermal ulcers in China[J].Wound Repair Regen,2010,6(1):21-27. [3] Fife CE,Carter MJ.Wound care outcomes and associated cost among patients treated in US outpatient wound centers: data from the US wound registry[J].Wounds,2012,24(1):10-17. [4] 曾鸿孟,唐乾利.体表慢性难愈合创面的研究进展[J].中国烧伤创疡杂志，2016,28(5):340-344. [5] 关泰宇，关小宏，李宝军．糖尿病足患者感染病原菌分布及抗菌药物的应用[J].中华医院感染学杂志，2014,24(3)：577-579. [6] 白进军，刘宇明，陈静，等．糖尿病足合并感染的菌谱分析及对策[J]．中国现代医药杂志，2013,15(9)：38-42. [7] 梁庆华，唐凤川．老年糖尿病患者足部感染病原菌的分布及耐药分析[J]．实验与检验医学，2013,31(5)：491-493. [8] 孙瑞,吴志祥,陈帮乾,等.近55年海南岛气候要素时空分布与变化趋势[J].气象研究与应用,2016,37(2):1-7，122. [9] 韦华,王民登,李凤玲,等.高压氧对糖尿病足溃疡临床效果及血浆纤溶系统的影响[J].重庆医学,2012,41(5):480-482. [10] 吴庆云.高压氧治疗糖尿病足并发创面细菌感染的初步观察[J].中国疗养医学,2014,23(8):703-704. [11] Chen KL,Wu CJ,Tseng WS,et al.Improvement of satisfaction in burn patients receiving adjuvant hyperbaric oxygen therapy[J].Formosan J Surg,2018,51(5)：184. [12] 叶单单,陈静雯.高压氧治疗对冠心病患者血浆D-二聚体影响的研究[J].中华保健医学杂志,2018,20(1):88. 据不完全统计，目前中国慢性难愈性创面患者约5 000万人，然而慢性难愈性创面是一类发病机制复杂、种类繁多、严重影响患者生活质量的重要慢性病。目前以糖尿病足、创伤性溃疡、压疮和下肢静脉性溃疡最常见[1]。此外，我国现有糖尿病患者约1亿多人，并且逐年增加，而糖尿病的远期主要并发症是周围血管及神经病变，进一步恶化周围组织形成创面。改革开放以来，中国经济和社会发生巨大变化，反映在疾病构成谱和人口老龄化等方面尤其突出。再者，糖尿病引起的创面是与人口老龄化高度相伴随性疾病，这些均对创面的形成、发展和防治的认识产生新的深远意义。目前，我国现有的医学模式和医疗机构的设置导致最后创面治疗人员分散，患者不能到相应的专科科室治疗，贻误最佳治疗时机。由此看来，新时代创面修复治疗专科单位建设的必要性和紧迫性越来越突显。自海南省建省以来30余年，尚未有学者做过海南省创面修复治疗必要性方面的论证。因此，本文统计热带地区海南省慢性难愈性创面患者的信息，分析海南省创面流行病学特征，制订科学的具有海南特色的创面治疗及预防方法，旨在进一步论证加强海南省创面修复专科建设的必要性。资料与方法1 资料收集收集2016年1月—2018年12月海南医学院三所主要附属医院，即海南医学院第一附属医院、海南医学院第二附属医院、海南医学院附属海南医院(原海南省人民医院)959例创面患者流行病学特征资料，为保证所收集病案的质量，所选取的医院均为海南省三甲教学医院，其诊断以病案科国际疾病分类(ICD)编码为准，然后分析创面患者年龄、性别、致病原因、居住地、创面发生的季节、部位、致病菌、治疗方式及转归等。2 统计学分析统计分析变量包括创面患者年龄、性别、致病原因、发生季节、患者居住地、创面发生的部位、致病菌、治疗方式及结果等。收集的数据以GraphPad Prism 6作图并分类，采用回顾性的方法对所得数据进行统计分析。结 果1 创面患者性别、年龄、地区分布构成比创面患者男性比例为63.0%，女性为37.0%。创面患者的年龄在所有年龄段均有分布；分布最多在60～80岁年龄段，占所有创面患者的36.8%；其次为40～60岁年龄段，占所有创面患者的31.1%。中老年人是高血压、糖尿病患者的主要发病人群；其次，随着年龄增大，骨质疏松明显，尤其是老年人，骨折后常卧床不起，是引起腰背部压疮的另一原因。海南省省内创面患者比例为87.6%，外省为11.7%，地域不详为0.7%。见表1。表1 海南省创面患者性别、年龄、地区分布构成(n=959)性别男女年龄(岁)0～2020～4040～6060～8080～100地区分布省内省外不详例数(n)604355541182983531368401127比例(%)63.037.05.612.331.136.814.287.611.70.72 构成创面患者的主要病因及创面患者部位分布糖尿病足病是创面的最主要病因，其次为压疮，第3位是创伤导致的伤口感染所形成的难愈合创面。创面部位最高发区域为下肢，占68.6%；其次为腰背骶尾部，占14.2%。炎热的海南本岛气候环境，加上传统习俗的影响，本岛居民，尤其是农村患者习惯性穿拖鞋、短裤，对下肢及足部保护作用较弱，糖尿病足患者感觉功能减退，容易被硬物刺破皮肤，加重感染的概率。见表2。表2 慢性难愈性创面的病因及部位形成创面的病因糖尿病足动脉性溃疡创伤性溃疡压疮静脉性溃疡手术伤口感染创面发生的部位上肢下肢腰背骶尾头胸腹未记录例数(n)50837921734110885708146413022比例(%)53.03.99.518.04.311.38.268.614.24.02.92.13 创面微生物学对患者分泌物进行分离培养得到151种细菌。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染分别居前两位。其中金黄色葡萄球菌92例，铜绿假单胞菌62例，真菌9例。通过对细菌革兰染色的结果分析，共有485例标本培养阳性，其中革兰阴性杆菌261例，占培养阳性标本的53.8%；革兰阳性球菌149例，革兰阴性球菌33例，革兰阴性球菌2例，真菌40例。见表3。表3 微生物按照培养结果降序排列排序细菌名称例数1金黄色葡萄球菌922铜绿假单胞菌623奇异变形杆菌374大肠埃希菌335粪肠球菌286肺炎克雷伯菌227阴沟肠杆菌188鲍曼氏不动杆菌119白色念珠菌910嗜麦芽窄食单胞菌94 各年龄段患者治疗效果及治疗方式与转归分析慢性难愈性创面患者经治疗后转归结果在年龄方面差异较大，<40岁患者创面的愈合能力较强，≥40岁患者创面的愈合整体较差，这可能受机体组织细胞新陈代谢功能的影响。创面患者治疗方式不同，创面的转归有显著差异。难愈合创面患者经多次彻底清创后给予一次性负压吸引持续引流治疗，或者待创面床准备完善后给予植皮。经手术治疗后愈合的比例为94.1%，部分非手术创面患者经抗感染，活血化瘀、营养支持等对症支持治疗后愈合的比例为84.5%。见表4。表4 各年龄段患者治疗效果及治疗方式与转归分析[n(%)]年龄段(岁)0～2020～4040～6060～8080～100治疗方式手术治疗非手术治疗例数54117299353136423536愈合50(92.6)113(96.6)258(86.3)319(90.4)111(81.6)398(94.1)453(84.5)未愈合4(7.4)6(3.4)40(13.4)31(8.8)21(15.4)23(5.4)79(14.7)死亡0(0)0(0)1(0.3)3(0.8)4(3.0)2(0.5)4(0.8)讨 论体表难愈性创面由于其难以愈合的独特性，导致患者住院时间久，加重家庭医疗卫生支出，尤其是医疗卫生条件较差的地区，创面形成后不及时治疗，往往病情较重。难愈性创面如果得到合理的解决可以给患者带来巨大福利。热带地区海南省被称为“世界长寿之乡”，随着年龄的增加，各个器官机能减退，导致中老年人是慢性难愈性创面的主要人群，中老年人群中41～60、61～80、80～100岁患者分别占全部慢性难愈性创面患者的31.1%、36.8%和 14.2%，尤其以男性患者为主。2010年Fu等[2]对我国慢性创面流行病学进行了横断面调查研究，40～80岁人群是构成慢性创面的主力军。我国因慢性创面住院的患者在所有住院患者的比例中，糖尿病溃疡患者占32．6%、创伤性溃疡患者占23.8%、感染性溃疡患者占10.5%，糖尿病足是糖尿病患者常见致残、影响生活质量的慢性并发症之一，因其发病机制复杂、病程较长，治疗难度较大，严重影响患者的生活质量[3-4]。因此，通过前期对海南省创面流行病学调查笔者认为积极的外科手术治疗可明显提高慢性创面的愈合率。其次，海南省由于历史原因导致各个区域经济发展极不平衡，有些患者来就医时常感染重且合并其他慢性疾病。多种疾病纠缠一起形成恶性循环。因此，建设创面治疗中心加强对慢性难愈性创面的规范化治疗，形成“多点成线，线动成面”，进而绘制“区域性创面地图”，当前有必要建设创面治疗中心。热带地区海南岛常年多雨等特殊气候，形成高温、高湿、富氧的生态环境，形成了特殊的细菌结构谱，通过对慢性难愈性创面的分泌物进行分离培养后发现，革兰阴性杆菌占53.8%，革兰阳性球菌占30.7%，真菌占8.2%。革兰阴性细菌为主要致病菌，内陆其他城市以革兰阳性细菌居多。关泰宇等[5-7]发现，糖尿病足溃疡创面中以革兰阳性球菌为主，而海南省西部及北部地区慢性难愈性创面患者数量较多，这可能与热带季风气候引起的干湿度不均匀导致皮肤干燥破溃感染相关。海南省空气含氧量充沛、负离子浓度高、紫外线强度大，空气湿润温暖等特点为创面的治疗带来益处[8]。富氧可以增加全身组织的氧含量，改善末梢循环低氧状态，促进有氧代谢，减少酸性物质生成，加快酸性物质及炎性因子的清除，为创面的愈合提供良好的天然气候环境。同时，氧气能破坏厌氧菌正常的生长繁殖条件，抑制其正常生长，与抗菌药物协同杀灭或抑制细菌生长，加速其愈合，提高创面患者的治愈率；血氧分压增高，增加机体对低氧的耐受力，延长组织坏死时间；氧在细胞能量代谢中十分重要，贯穿于整个机体的生物氧化各个环节。既往有学者提出高压氧用于治疗烧伤及糖尿病引起的创面[9-11]。有动物模型证实，富氧状态作用下可以修复损伤的内皮细胞功能，同时可降低血小板的粘附性，不利于血栓形成，使微循环血流通畅，增加局部组织血液灌注，并减轻缺血再灌注损伤[12]。海南省独特的气候环境结合临床外科手术对创面的治疗，一定可以取得“1+1>2”的效果。目前海南省乃至全国范围内对创面的治疗并未形成规范，大多选用长期换药、抗感染等治疗，医护人员对于创面修复治疗力量相对薄弱，未来数年间激增的创面患者增加了对现有创面修复治疗专科的冲击力，现阶段建设创面修复治疗专科十分紧迫且必要。总之，通过对海南省959例创面患者的流行病学分析，海南省创面修复治疗中心有必要在全省范围内展开，抱着以点带面、星星之火可以燎原的信心扛起海南省慢性创面治疗的大旗，为热带地区慢性难愈性创面的治疗贡献一份力量。参考文献:[1] 姜玉峰,付小兵,陆树良,等.中国人群体表慢性难愈合创面病原微生物学特征分析[J].感染、炎症、修复,2011,12(3):134-138.[2] Fu XB，Sheng Z,Cherry GW,et al.Epidemiological study of chronic dermal ulcers in China[J].Wound Repair Regen,2010,6(1):21-27.[3] Fife CE,Carter MJ.Wound care outcomes and associated cost among patients treated in US outpatient wound centers: data from the US wound registry[J].Wounds,2012,24(1):10-17.[4] 曾鸿孟,唐乾利.体表慢性难愈合创面的研究进展[J].中国烧伤创疡杂志，2016,28(5):340-344.[5] 关泰宇，关小宏，李宝军．糖尿病足患者感染病原菌分布及抗菌药物的应用[J].中华医院感染学杂志，2014,24(3)：577-579.[6] 白进军，刘宇明，陈静，等．糖尿病足合并感染的菌谱分析及对策[J]．中国现代医药杂志，2013,15(9)：38-42.[7] 梁庆华，唐凤川．老年糖尿病患者足部感染病原菌的分布及耐药分析[J]．实验与检验医学，2013,31(5)：491-493.[8] 孙瑞,吴志祥,陈帮乾,等.近55年海南岛气候要素时空分布与变化趋势[J].气象研究与应用,2016,37(2):1-7，122.[9] 韦华,王民登,李凤玲,等.高压氧对糖尿病足溃疡临床效果及血浆纤溶系统的影响[J].重庆医学,2012,41(5):480-482.[10] 吴庆云.高压氧治疗糖尿病足并发创面细菌感染的初步观察[J].中国疗养医学,2014,23(8):703-704.[11] Chen KL,Wu CJ,Tseng WS,et al.Improvement of satisfaction in burn patients receiving adjuvant hyperbaric oxygen therapy[J].Formosan J Surg,2018,51(5)：184.[12] 叶单单,陈静雯.高压氧治疗对冠心病患者血浆D-二聚体影响的研究[J].中华保健医学杂志,2018,20(1):88.

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