因地制宜是中医的特色理论，热带地区纬度位置偏低，长期高温，多临海域，雨水充沛，自然界的湿热之气较盛。相关研究显示：15～27 ℃是人体最适宜的温度，若长期生活在高温环境下容易诱导热邪的发生及发展[1]，人体最适宜的相对湿度在30%～60%，受海陆位置影响热带地区多临海且降雨量大，气候潮湿，容易滋生湿邪[2]。热带地区常年较盛的湿热之气容易诱导湿热病邪的高发。海南属热带海洋性季风气候[3]。团队作为海南省抗击COVID-19中医药防治医疗救治专家组副组长单位参与临床救治工作，根据临床观察，湿热证是海南省COVID-19病例的常见证、多发证，故对COVID-19中湿热病邪的治疗思路进行总结和梳理，有助于为热带地区的COVID-19中医医治提供思路和参考。
1 基于热邪的COVID-19治疗思路分析
1.1 首先辨别热邪的病位(表1)
热邪侵犯人体不同的部位，引起不同的症状，提示不同的病位病机，因此需要根据不同的病位，采用针对性的治疗。此次COVID-19常见的病位主要有热在卫表，热邪壅肺，热炽阳明等。首先是热在卫表，常见于感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的初期，风热邪气初犯于卫表，影响卫气的功能，患者的主要临床表现有恶寒发热，咽痛咳嗽、身体疼痛等，治以辛凉清热，主要选用辛凉解表的药物如金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷等药，需用银翘散、桑菊饮等处方。病位在卫表时治疗要以疏散透热为主，不能过早使用苦寒清热药，以免寒凉太过，冰伏邪气。其次是表热不解，逐渐传里，形成热邪壅肺的病机。热邪壅肺在临床常见于COVID-19的呼吸系统炎症反应阶段[4]。临床表现上，不仅有高热、汗出、口渴、舌红苔黄、脉数等热盛的征象，同时还有肺气功能异常的临床表现[5]，如：咳嗽、咯痰、气紧甚至呼吸功能减退等肺失宣降的表现，如果进一步造成肺实质的损伤在临床则会出现明显的影像学变化。在治疗上需要清热与恢复肺气宣降功能并举，清热可选用石膏、黄芩等药，恢复肺气宣降功能可选用麻黄-杏仁、苏叶-杏仁、桑叶-杏仁、桔梗-枳壳等具有宣降肺气功效的药对。热邪壅肺的治疗要点是清热与恢复肺之宣降功能相结合，在临床如果见到肺热壅盛只采用清热法虽可以很快退烧，缓解发热的症状，但是不能有效防止疾病对肺脏的损伤。中医治疗时通过配伍恢复肺气宣降的药物，起到了保护肺功能的作用。最后，如果热邪壅肺进一步发展则会进展为热炽阳明，常见于COVID-19引起的全身严重的炎症反应阶段。热炽阳明可表现为明显的汗大出、口大渴、身大热、脉洪大等阳明四大证，在治疗上由于热入阳明，热势极盛易煎灼人体津液，故在清热之时需顾护津液，如白虎汤中用石膏配伍知母清热生津。肺与大肠相表里，若热邪由脏入腑，可有阳明腑实的见证。治疗需将清法与下法相结合，如大小承气汤、宣白承气汤。
表1 基于热邪病位的COVID-19治疗思路分析Tab 1 Design of COVID-19 treatment ba
sed on pathogens of heat病位辨证要点治疗要点方药选择治疗注意热在卫表热像+影响卫气功能清热+辛散银翘散、桑菊饮疏散透热热邪壅肺热像+肺失宣降清热+恢复肺之宣降功能麻杏石甘汤清热与恢复肺之宣降功能并举热炽阳明热像+阳明热盛清热+护阴白虎汤清热+护津热像+阳明腑实清热+泻下承气汤类清法+下法
1.2 其次应注意热盛成毒的情况
毒的概念有两个方面的内容，一是病因病机方面，金代刘河间在解释阳毒时，称毒为“阳热亢极之证”，尤在泾说“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，说明了热邪壅盛，蕴蓄不解，郁而成毒；另外一个是症状表现方面，热毒致病具有红肿热痛，出血或肉腐成脓，破溃糜烂的表现。
COVID-19过程中热邪炽盛，在局部热盛肉腐成脓，临床常见COVID-19伴肺部感染，咳吐大量脓浊痰液、甚至咳嗽咯血等[6]，与中医肺痈类似。治疗思路上，一是选用具有清热解毒功效的药物，如板蓝根、大青叶、蚤休、黄连、黄芩、蒲公英等药物，二是重视排脓，通过宣肺、利小便、通大便促进脓腐物质排出，对于脓腐物质的排出在治疗中具有重要的作用，脓腐物质既是热盛成毒所致的病理产物，也是加重病情的致病因素。刘良教授团队等[7]的解剖结果也显示COVID-19渗出性反应较SARS明显。故在治疗中需重视脓腐物质的排出。治疗可选用桔梗、牛蒡子等宣肺祛痰排脓，选用薏苡仁、败酱草、芦根、冬瓜子等利尿排脓，选用瓜蒌仁、大黄、虎杖等通便排脓。三是注重对瘀滞状态的改善。热盛成毒，局部壅滞，热毒盛于营血，引起瘀血阻滞。苇茎汤中的桃仁，仙方活命饮中的乳香、没药等都是改善局部瘀滞的药物。局部炎症易造成组织粘黏，造成肺脏纤维化。仝小林院士[8]论述了肺纤维化的病理学改变与瘀血阻滞的中医病机类似，故在其拟定的用于确诊初期的通用方中就有徐长卿、地龙此类活血通络的药物，旨在截断病程，防止病程朝肺纤维化的方向发展。
1.3 最后还应考虑到壮火食气
壮火食气最早于《素问·阴阳应象大论》中提出：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”李中梓、张介宾等注家都指出所谓壮火，指亢盛之阳气，即病理之火。李中梓《内经知要》云：“亢烈之火则害物。故火太过则气反衰。”。《类经·阴阳类》云：“壮火散气，故云食气，犹言火食此气也。”
COVID-19病程中高热煎灼津液，汗出导致气随津耗，均是人体正气耗损的原因，一旦正气受损，无力抗邪，导致疾病从邪正斗争明显的实证迅速发展至抗邪无力的虚实夹杂的复杂证候。在临床上类似于COVID-19病程中细胞因子风暴后很快出现呼吸衰竭、心脏衰竭等。在治疗方面，在早期治疗时即需要顾护正气，如白虎加人参汤，竹叶石膏汤就是清热兼益气养阴的代表要处方，如果已经出现了脱证，则需要使用生脉散、参附汤及回阳救急汤等。
2 基于湿邪的COVID-19治疗思路分析
2.1 首先需要辨表湿、里湿之别(表2)
张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中针对湿病明确提出了微发汗和利小便的两种治法。微发汗针对表湿，利小便针对里湿。
表湿主要是指湿邪困阻体表，在感染SARS-CoV-2后表现为乏力、身体酸楚疼痛、头昏蒙等湿困体表及胸闷、胸痞、短气等湿蒙上焦之症[9]。治疗要点为解表宣肺除湿，使湿邪从表而散。《金匮要略》中选用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤，《湿热病篇》选用藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。表湿在治疗中特别重视肺脏的功能，多选用辛散或具有宣降肺气功效的药物，通过振奋肺之宣散功能促进湿邪的祛除。
里湿是指湿邪阻滞于体内，主要是中焦，进而影响了人体功能，比如部分COVID-19患者有腹泻等湿阻中焦导致的清阳不升，浊阴不降的表现。里湿的治疗要点是促进脾的运化功能，多用芳香醒脾、健脾渗湿、辛温燥湿的药物，如藿香、佩兰、豆蔻、砂仁、苍术、茯苓等，处方以平胃散为代表。里湿在治疗中特别重视脾脏的功能，故采用白术、苍术、茯苓、薏苡仁等常用的祛湿药来达到健脾运脾，促进脾气运化的效果，既能够祛除已经形成的湿邪，也能够杜绝新的湿气在体内积聚。
2.2 其次要辨湿邪的特殊病位——湿伏膜原(表2)
膜原最早见于《黄帝内经》，《灵枢·百病始生》云：“留而不去，传舍于肠胃之外，膜原之间”，《素问·举痛论篇》云，“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散”，《素问·疟论篇》曰：“其间日发者，由邪气内薄于五藏，横连膜原也”，上述经文主要论述了膜原病位的概念，基本等同于现代解剖的纵膈和横膈膜。薛雪云“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”，《温疫论·原病》云：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。[10]”更是明确指示了膜原病位伏于人体内，“内不在脏腑，外不在经络”的特点，基于此病位特点，在治疗上从某个脏腑或经络入手，都不能有效治疗伏于膜原的湿邪，正如《温疫论·原病》所云：“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。”临床需选用槟榔、厚朴、草果等药物，“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原。”最终达到“共奏开达膜原、辟秽化浊之功，使疫毒之邪溃散，速离膜原”的效果。
表2 基于湿邪的COVID-19治疗思路分析Tab 2 Design of COVID-19 treatment ba
sed on dampness分型病机分析治疗要点方药选择注意要点表湿湿困体表解表宣上除湿麻黄加术汤、麻杏苡甘汤肺的宣发功能里湿湿困脾胃运脾除湿平胃散脾的运化功能湿伏膜原湿邪深伏,内不在脏腑,外不在经络开达膜原、辟秽化浊达原饮辛香开达
2.3 湿性黏滞致干咳少痰
临床上痰湿蕴肺的临床表现是痰多[11]，此为一般情况，主要是由湿聚成痰，痰随咳出。但是在临床上还存在湿阻气机，致津液布散不畅，湿性黏腻，湿邪黏附于气管、肺泡，难以排出的情况，此时临床会表现为痰少而见干咳。临床医家对湿邪所致干咳少痰已有认识，国医大师洪广祥教授[12]指出湿邪阻滞所致的咳嗽“多表现为久咳、咳痰量少、色白或色黄或黄白相间、质黏、不易咳出， 昼夜咳甚，伴胸闷和气道作痒，呼吸不畅，咯出黏痰则舒，口渴不欲饮或喜热饮，咽喉不利，胃纳欠佳，大便稀溏、黏滞不爽或便秘，小便黄赤，舌质红或暗红，苔黄白相兼厚腻，脉濡滑或弦滑。”《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[13]根据流行病学数据指出COVID-19临床表现特点为干咳。刘良教授团队[7]解剖结果“气管腔内见白色泡沫状黏液，右肺支气管腔内见胶冻状黏液附着。”也实证了湿性黏滞致湿浊黏附于体内，难以排出。
湿性黏滞致湿浊难以排出的危害主要有两个方面，一是湿浊阻滞气管、肺泡，给治疗尤其是呼吸功能支持的治疗带来困难。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中的有创机械通气的治疗建议中明确提出“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查，采取相应治疗”，与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第三版)》相比，此类治疗为新增内容，说明现代医学治疗也要祛除黏附于气管、肺泡的湿浊邪气。湿性黏滞致湿浊难以排出的第二个危害是容易出现临床“复阳”。张伯礼院士[14]指出现在学界基本公认“复阳”并不是二次感染，而是原本就没治彻底。COVID-19患者的损伤主要是肺深部的小气道，在细支气管里边，里面有痰栓包裹着病毒。这些病毒被痰栓裹着，待在肺的深部，不往外排，所以在检测的时候，检测的是咽喉部的痰液，就检测不到病毒，显示出来患者体内的病毒核酸转阴了。患者身体慢慢好转之后，肺的功能在慢慢恢复，特别是小气道，包括一些支气管的功能都在恢复，慢慢地把这些黏痰往外排并咳出去，咳嗽的过程肺深处的痰出来了，也就裹着病毒出来了，表现的是一个“复阳”的现象。
针对湿性黏滞致干咳少痰较为重要的是做好鉴别诊断，切不可一见干咳少痰就用清热养阴润肺药物，需要结合舌苔腻、脉濡等及乏力、纳差、腹泻等全身征象进行综合判断。针对湿性黏滞致干咳少痰在治疗上注重宣肺化湿排痰。《温病条辨·上焦篇》曰：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”宣痹汤中的枇杷叶、淡豆豉宣肺，射干化痰，通草、郁金合用利水渗湿、通阳行滞，能针对湿浊黏滞不化。刘渡舟教授[15]治疗湿热咳嗽是用三仁汤合入甘露消毒丹或麻杏苡甘汤。三仁汤可以宣肺化湿化痰，甘露消毒丹中的藿香、石菖蒲，麻杏苡甘汤中的麻黄都起到了加强宣肺化湿排痰的作用。陈潮祖教授[16]在《中医治法与方剂》中指出三仁汤加麻黄可以宣肺展其气机，降气通其水道，利水祛其痰湿。
热带地区占全球总面积39.8%，其中除热带沙漠气候外，热带雨林气候、热带草原气候及热带季风气候都具有湿热之气较盛的气候特点[17]，故基于湿热病邪细辨COVID-19的中医治疗思路，具有指导热带地区COVID-19救治的临床现实意义。本文结合COVID-19的临床特点分述了湿热病邪的治疗要点，在临床实际中湿热病邪兼夹为患时，还需要细辨二者轻重程度的区别，做到“观其脉诊，知犯何逆，随证治之。”
1 李连方,尚品洁,杨金莲."六淫"致病的科学性及定量标准探讨[J].气候与环境研究, 1999,4(1):87-93.
2 孙志其,鲁明源.六淫理论研究述评[J].山东中医药大学学报,2016,40(3):218-221.
3 海南省人民政府．气候情况[ER/OL].2017-01-20http://www.hainan.gov.cn/hainan/qhqk/201701/f54b1ce75d1e4aae9103feefcb7bf026.shtml
4 Xu Z,Shi L,Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome[J].Lancet Respir Med,2020. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X.
5 Wang DW,Hu B,Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumo
nia in Wuhan, China[J].JAMA,2020,323(11):1061-1069.
6 Wang X, Fang J, Zhu Y, et al. Clinical characteristics of non-critically ill patients with novel coro
navirus infection (COVID-19) in a Fangcang Hospital[J]. Clinical Microbiology and Infection,2020.
7 刘茜,王荣帅,屈国强,等.新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告[J].法医学杂志,2020,36(1):21-23.
8 仝小林,李修洋,赵林华,等.从"寒湿疫"角度探讨新型冠状病毒肺炎的中医药防治策略[J].中医杂志,2020,61(6):465-470,553.
9 Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coro
navirus pneumo
nia in Wuhan, China: A des
criptive study[J/OL]. The Lancet, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.
10 吴有性．温疫论[M]．北京：中国医药科技出版社，2018.
11 肖振辉.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010.
12 佘靖.中国现代百名中医临床家丛书:洪广祥[M].北京:中国中医药出版社,2007:159-160．
13 国家卫生健康委员会．新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[EB/OL]．2020-03-04http://www.nhc.gov.
cn/xcs/zhengcwj/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml
14 搜狐网.张伯礼院士详解：为什么有人复阳？中医方舱如何做到“零复阳”？[ER/OL]. 2020-04-07https://www.sohu.com/a/385981916_120068431
15 张文选.温病方证与杂病辨治[M].北京：人民卫生出版社，2007:416.
16 陈潮祖.中医治法与方剂[M].5版.北京：人民卫生出版社，2009：200.
17 Roberts WHG，Hopcroft PO. Co
ntrols on the tropical respo
nse to abrupt climate changes[J]. Geophysical Res Letters,2020,47(6).
因地制宜是中医的特色理论，热带地区纬度位置偏低，长期高温，多临海域，雨水充沛，自然界的湿热之气较盛。相关研究显示：15～27 ℃是人体最适宜的温度，若长期生活在高温环境下容易诱导热邪的发生及发展[1]，人体最适宜的相对湿度在30%～60%，受海陆位置影响热带地区多临海且降雨量大，气候潮湿，容易滋生湿邪[2]。热带地区常年较盛的湿热之气容易诱导湿热病邪的高发。海南属热带海洋性季风气候[3]。团队作为海南省抗击COVID-19中医药防治医疗救治专家组副组长单位参与临床救治工作，根据临床观察，湿热证是海南省COVID-19病例的常见证、多发证，故对COVID-19中湿热病邪的治疗思路进行总结和梳理，有助于为热带地区的COVID-19中医医治提供思路和参考。1 基于热邪的COVID-19治疗思路分析1.1 首先辨别热邪的病位(表1)热邪侵犯人体不同的部位，引起不同的症状，提示不同的病位病机，因此需要根据不同的病位，采用针对性的治疗。此次COVID-19常见的病位主要有热在卫表，热邪壅肺，热炽阳明等。首先是热在卫表，常见于感染新型冠状病毒(SARS-CoV-2)的初期，风热邪气初犯于卫表，影响卫气的功能，患者的主要临床表现有恶寒发热，咽痛咳嗽、身体疼痛等，治以辛凉清热，主要选用辛凉解表的药物如金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷等药，需用银翘散、桑菊饮等处方。病位在卫表时治疗要以疏散透热为主，不能过早使用苦寒清热药，以免寒凉太过，冰伏邪气。其次是表热不解，逐渐传里，形成热邪壅肺的病机。热邪壅肺在临床常见于COVID-19的呼吸系统炎症反应阶段[4]。临床表现上，不仅有高热、汗出、口渴、舌红苔黄、脉数等热盛的征象，同时还有肺气功能异常的临床表现[5]，如：咳嗽、咯痰、气紧甚至呼吸功能减退等肺失宣降的表现，如果进一步造成肺实质的损伤在临床则会出现明显的影像学变化。在治疗上需要清热与恢复肺气宣降功能并举，清热可选用石膏、黄芩等药，恢复肺气宣降功能可选用麻黄-杏仁、苏叶-杏仁、桑叶-杏仁、桔梗-枳壳等具有宣降肺气功效的药对。热邪壅肺的治疗要点是清热与恢复肺之宣降功能相结合，在临床如果见到肺热壅盛只采用清热法虽可以很快退烧，缓解发热的症状，但是不能有效防止疾病对肺脏的损伤。中医治疗时通过配伍恢复肺气宣降的药物，起到了保护肺功能的作用。最后，如果热邪壅肺进一步发展则会进展为热炽阳明，常见于COVID-19引起的全身严重的炎症反应阶段。热炽阳明可表现为明显的汗大出、口大渴、身大热、脉洪大等阳明四大证，在治疗上由于热入阳明，热势极盛易煎灼人体津液，故在清热之时需顾护津液，如白虎汤中用石膏配伍知母清热生津。肺与大肠相表里，若热邪由脏入腑，可有阳明腑实的见证。治疗需将清法与下法相结合，如大小承气汤、宣白承气汤。表1 基于热邪病位的COVID-19治疗思路分析Tab 1 Design of COVID-19 treatment ba
sed on pathogens of heat病位辨证要点治疗要点方药选择治疗注意热在卫表热像+影响卫气功能清热+辛散银翘散、桑菊饮疏散透热热邪壅肺热像+肺失宣降清热+恢复肺之宣降功能麻杏石甘汤清热与恢复肺之宣降功能并举热炽阳明热像+阳明热盛清热+护阴白虎汤清热+护津热像+阳明腑实清热+泻下承气汤类清法+下法1.2 其次应注意热盛成毒的情况毒的概念有两个方面的内容，一是病因病机方面，金代刘河间在解释阳毒时，称毒为“阳热亢极之证”，尤在泾说“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”，说明了热邪壅盛，蕴蓄不解，郁而成毒；另外一个是症状表现方面，热毒致病具有红肿热痛，出血或肉腐成脓，破溃糜烂的表现。COVID-19过程中热邪炽盛，在局部热盛肉腐成脓，临床常见COVID-19伴肺部感染，咳吐大量脓浊痰液、甚至咳嗽咯血等[6]，与中医肺痈类似。治疗思路上，一是选用具有清热解毒功效的药物，如板蓝根、大青叶、蚤休、黄连、黄芩、蒲公英等药物，二是重视排脓，通过宣肺、利小便、通大便促进脓腐物质排出，对于脓腐物质的排出在治疗中具有重要的作用，脓腐物质既是热盛成毒所致的病理产物，也是加重病情的致病因素。刘良教授团队等[7]的解剖结果也显示COVID-19渗出性反应较SARS明显。故在治疗中需重视脓腐物质的排出。治疗可选用桔梗、牛蒡子等宣肺祛痰排脓，选用薏苡仁、败酱草、芦根、冬瓜子等利尿排脓，选用瓜蒌仁、大黄、虎杖等通便排脓。三是注重对瘀滞状态的改善。热盛成毒，局部壅滞，热毒盛于营血，引起瘀血阻滞。苇茎汤中的桃仁，仙方活命饮中的乳香、没药等都是改善局部瘀滞的药物。局部炎症易造成组织粘黏，造成肺脏纤维化。仝小林院士[8]论述了肺纤维化的病理学改变与瘀血阻滞的中医病机类似，故在其拟定的用于确诊初期的通用方中就有徐长卿、地龙此类活血通络的药物，旨在截断病程，防止病程朝肺纤维化的方向发展。1.3 最后还应考虑到壮火食气壮火食气最早于《素问·阴阳应象大论》中提出：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”李中梓、张介宾等注家都指出所谓壮火，指亢盛之阳气，即病理之火。李中梓《内经知要》云：“亢烈之火则害物。故火太过则气反衰。”。《类经·阴阳类》云：“壮火散气，故云食气，犹言火食此气也。”COVID-19病程中高热煎灼津液，汗出导致气随津耗，均是人体正气耗损的原因，一旦正气受损，无力抗邪，导致疾病从邪正斗争明显的实证迅速发展至抗邪无力的虚实夹杂的复杂证候。在临床上类似于COVID-19病程中细胞因子风暴后很快出现呼吸衰竭、心脏衰竭等。在治疗方面，在早期治疗时即需要顾护正气，如白虎加人参汤，竹叶石膏汤就是清热兼益气养阴的代表要处方，如果已经出现了脱证，则需要使用生脉散、参附汤及回阳救急汤等。2 基于湿邪的COVID-19治疗思路分析2.1 首先需要辨表湿、里湿之别(表2)张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》中针对湿病明确提出了微发汗和利小便的两种治法。微发汗针对表湿，利小便针对里湿。表湿主要是指湿邪困阻体表，在感染SARS-CoV-2后表现为乏力、身体酸楚疼痛、头昏蒙等湿困体表及胸闷、胸痞、短气等湿蒙上焦之症[9]。治疗要点为解表宣肺除湿，使湿邪从表而散。《金匮要略》中选用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤，《湿热病篇》选用藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。表湿在治疗中特别重视肺脏的功能，多选用辛散或具有宣降肺气功效的药物，通过振奋肺之宣散功能促进湿邪的祛除。里湿是指湿邪阻滞于体内，主要是中焦，进而影响了人体功能，比如部分COVID-19患者有腹泻等湿阻中焦导致的清阳不升，浊阴不降的表现。里湿的治疗要点是促进脾的运化功能，多用芳香醒脾、健脾渗湿、辛温燥湿的药物，如藿香、佩兰、豆蔻、砂仁、苍术、茯苓等，处方以平胃散为代表。里湿在治疗中特别重视脾脏的功能，故采用白术、苍术、茯苓、薏苡仁等常用的祛湿药来达到健脾运脾，促进脾气运化的效果，既能够祛除已经形成的湿邪，也能够杜绝新的湿气在体内积聚。2.2 其次要辨湿邪的特殊病位——湿伏膜原(表2)膜原最早见于《黄帝内经》，《灵枢·百病始生》云：“留而不去，传舍于肠胃之外，膜原之间”，《素问·举痛论篇》云，“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散”，《素问·疟论篇》曰：“其间日发者，由邪气内薄于五藏，横连膜原也”，上述经文主要论述了膜原病位的概念，基本等同于现代解剖的纵膈和横膈膜。薛雪云“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”，《温疫论·原病》云：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。[10]”更是明确指示了膜原病位伏于人体内，“内不在脏腑，外不在经络”的特点，基于此病位特点，在治疗上从某个脏腑或经络入手，都不能有效治疗伏于膜原的湿邪，正如《温疫论·原病》所云：“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。”临床需选用槟榔、厚朴、草果等药物，“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原。”最终达到“共奏开达膜原、辟秽化浊之功，使疫毒之邪溃散，速离膜原”的效果。表2 基于湿邪的COVID-19治疗思路分析Tab 2 Design of COVID-19 treatment ba
sed on dampness分型病机分析治疗要点方药选择注意要点表湿湿困体表解表宣上除湿麻黄加术汤、麻杏苡甘汤肺的宣发功能里湿湿困脾胃运脾除湿平胃散脾的运化功能湿伏膜原湿邪深伏,内不在脏腑,外不在经络开达膜原、辟秽化浊达原饮辛香开达2.3 湿性黏滞致干咳少痰临床上痰湿蕴肺的临床表现是痰多[11]，此为一般情况，主要是由湿聚成痰，痰随咳出。但是在临床上还存在湿阻气机，致津液布散不畅，湿性黏腻，湿邪黏附于气管、肺泡，难以排出的情况，此时临床会表现为痰少而见干咳。临床医家对湿邪所致干咳少痰已有认识，国医大师洪广祥教授[12]指出湿邪阻滞所致的咳嗽“多表现为久咳、咳痰量少、色白或色黄或黄白相间、质黏、不易咳出， 昼夜咳甚，伴胸闷和气道作痒，呼吸不畅，咯出黏痰则舒，口渴不欲饮或喜热饮，咽喉不利，胃纳欠佳，大便稀溏、黏滞不爽或便秘，小便黄赤，舌质红或暗红，苔黄白相兼厚腻，脉濡滑或弦滑。”《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[13]根据流行病学数据指出COVID-19临床表现特点为干咳。刘良教授团队[7]解剖结果“气管腔内见白色泡沫状黏液，右肺支气管腔内见胶冻状黏液附着。”也实证了湿性黏滞致湿浊黏附于体内，难以排出。湿性黏滞致湿浊难以排出的危害主要有两个方面，一是湿浊阻滞气管、肺泡，给治疗尤其是呼吸功能支持的治疗带来困难。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中的有创机械通气的治疗建议中明确提出“根据气道分泌物情况，选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查，采取相应治疗”，与《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第三版)》相比，此类治疗为新增内容，说明现代医学治疗也要祛除黏附于气管、肺泡的湿浊邪气。湿性黏滞致湿浊难以排出的第二个危害是容易出现临床“复阳”。张伯礼院士[14]指出现在学界基本公认“复阳”并不是二次感染，而是原本就没治彻底。COVID-19患者的损伤主要是肺深部的小气道，在细支气管里边，里面有痰栓包裹着病毒。这些病毒被痰栓裹着，待在肺的深部，不往外排，所以在检测的时候，检测的是咽喉部的痰液，就检测不到病毒，显示出来患者体内的病毒核酸转阴了。患者身体慢慢好转之后，肺的功能在慢慢恢复，特别是小气道，包括一些支气管的功能都在恢复，慢慢地把这些黏痰往外排并咳出去，咳嗽的过程肺深处的痰出来了，也就裹着病毒出来了，表现的是一个“复阳”的现象。针对湿性黏滞致干咳少痰较为重要的是做好鉴别诊断，切不可一见干咳少痰就用清热养阴润肺药物，需要结合舌苔腻、脉濡等及乏力、纳差、腹泻等全身征象进行综合判断。针对湿性黏滞致干咳少痰在治疗上注重宣肺化湿排痰。《温病条辨·上焦篇》曰：“太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痹汤主之。”宣痹汤中的枇杷叶、淡豆豉宣肺，射干化痰，通草、郁金合用利水渗湿、通阳行滞，能针对湿浊黏滞不化。刘渡舟教授[15]治疗湿热咳嗽是用三仁汤合入甘露消毒丹或麻杏苡甘汤。三仁汤可以宣肺化湿化痰，甘露消毒丹中的藿香、石菖蒲，麻杏苡甘汤中的麻黄都起到了加强宣肺化湿排痰的作用。陈潮祖教授[16]在《中医治法与方剂》中指出三仁汤加麻黄可以宣肺展其气机，降气通其水道，利水祛其痰湿。热带地区占全球总面积39.8%，其中除热带沙漠气候外，热带雨林气候、热带草原气候及热带季风气候都具有湿热之气较盛的气候特点[17]，故基于湿热病邪细辨COVID-19的中医治疗思路，具有指导热带地区COVID-19救治的临床现实意义。本文结合COVID-19的临床特点分述了湿热病邪的治疗要点，在临床实际中湿热病邪兼夹为患时，还需要细辨二者轻重程度的区别，做到“观其脉诊，知犯何逆，随证治之。”参考文献1 李连方,尚品洁,杨金莲."六淫"致病的科学性及定量标准探讨[J].气候与环境研究, 1999,4(1):87-93.2 孙志其,鲁明源.六淫理论研究述评[J].山东中医药大学学报,2016,40(3):218-221.3 海南省人民政府．气候情况[ER/OL].2017-01-20http://www.hainan.gov.cn/hainan/qhqk/201701/f54b1ce75d1e4aae9103feefcb7bf026.shtml4 Xu Z,Shi L,Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome[J].Lancet Respir Med,2020. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X.5 Wang DW,Hu B,Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumo
nia in Wuhan, China[J].JAMA,2020,323(11):1061-1069.6 Wang X, Fang J, Zhu Y, et al. Clinical characteristics of non-critically ill patients with novel coro
navirus infection (COVID-19) in a Fangcang Hospital[J]. Clinical Microbiology and Infection,2020.7 刘茜,王荣帅,屈国强,等.新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告[J].法医学杂志,2020,36(1):21-23.8 仝小林,李修洋,赵林华,等.从"寒湿疫"角度探讨新型冠状病毒肺炎的中医药防治策略[J].中医杂志,2020,61(6):465-470,553.9 Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coro
navirus pneumo
nia in Wuhan, China: A des
criptive study[J/OL]. The Lancet, 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.10 吴有性．温疫论[M]．北京：中国医药科技出版社，2018.11 肖振辉.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010.12 佘靖.中国现代百名中医临床家丛书:洪广祥[M].北京:中国中医药出版社,2007:159-160．13 国家卫生健康委员会．新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[EB/OL]．2020-03-04http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml14 搜狐网.张伯礼院士详解：为什么有人复阳？中医方舱如何做到“零复阳”？[ER/OL]. 2020-04-07https://www.sohu.com/a/385981916_12006843115 张文选.温病方证与杂病辨治[M].北京：人民卫生出版社，2007:416.16 陈潮祖.中医治法与方剂[M].5版.北京：人民卫生出版社，2009：200.17 Roberts WHG，Hopcroft PO. Co
ntrols on the tropical respo
nse to abrupt climate changes[J]. Geophysical Res Letters,2020,47(6).
文章来源：热带地理 网址: http://rddl.400nongye.com/lunwen/itemid-16479.shtml
上一篇： 热带季节性湿润林苦楝(Melia azedarach)径向生
下一篇： 材料科学论文_磁控溅射NbSe_(2)和MoS_(2)薄膜不同湿度下的摩擦学行为
